Profilaktik Serklaj

KLİNİK AÇIDAN GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN DURUMLAR VE ÖNERİLER

Obstetrik öykü veya muayene bulgularına dayalı olarak hangi hastalara serklaj uygulanmalıdır ?

1. Öyküye dayalı Serklaj (Profilaktik-önlem amaçlı): Diğer adıyla “Profilaktik Serklaj” olarak da bilinmektedir. Doğum veya plasentanın erken ayrılması gibi nedenler yokluğunda sebebi bilinmeyen ikinci 3 ay gebelik kaybı olan ve ağrısız servikal açıklığa bağlı olarak bir veya daha fazla ikinci trimester gebelik kaybı olan hastalara gebelik öyküsüne dayalı olarak gebeliğin 13-14.ncü haftalarında (profilaktik- önlem amaçlı serklaj) uygulanması düşünülebilir.

2. Fiziksel muayeneye dayalı Serklaj (Acil veya Kurtarıcı) : Doğum ve plasentanın erken ayrılması yoksa ikinci trimesterda önemli rahim ağzı açıklığı olan hastalar, doğum ağrıları ve rahim içi enfeksiyon dışlandıktan sonra fiziksel muayeneye dayalı (“acil veya kurtarıcı serklaj” olarak da bilinir) serklaj uygulanması için adaydırlar.

Servikal yetmezlik öyküsü olan hastalarda ultrasonografinin rolü nedir ?

Transvajinal ultrasonografinin rahim ağzı uzunluğu değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmasından sonra, rahim ağzı yetmezlik riski olan birçok hasta ikinci trimesterda ardışık ultrason muayenesi ile güvenli bir şekilde izlenebilir ve hastaların yarısından fazlasına uygulanan öyküye dayalı gereksiz serklaj uygulamalarından kaçınılabilinir. Ultrasonografik rahim ağzı uzunluğu ölçüm uygulaması 16.ncı hafta ve 24.ncü haftalar arasında uygulanmaktadır. Ultrasonografi ile tespit edilen kısa rahim ağzı uzunluğu durumunda hunileşme belirtisinin olması veya olmamasına bakılmaksızın serklaj gerekliliği doğmaktadır. Bu konudaki önemli çalışmalar ışığında serklaj uygulanan ve/veya uygulanmayan ikinci 3 ayda kısa serviksi olan hastaların sonuçları incelediğinde; hasta geçmiş hikayesinde 34.ncü haftadan önce spontan (kendiliğinden) erken doğumu olan ve şimdiki değerlendirmesinde rahim ağzı uzunluğu 25 mm altında ve tekil gebeliği olan hastalara mevcut kanıtlar eşliğinde serklaj uygulanmasının etkin olabileceği önerilmiştir.

 

Serklaj uygulaması sayesinde erken doğum sonuçlarında belirgin bir azalmanın yanısıra, yeni doğan ölüm oranlarında da bir önemli azalma sağlanmaktadır. Geçmişinde erken doğum öyküsü olmayan ve 16-24.üncü haftalar arasında servikal uzunluğu 25 mm altında tespit edilen ve serklaj uygulanmış hastalarda ise erken doğum riskinde belirgin bir azalma gösterilememiştir.

Serklaj uygulaması için hangi hastalar aday olarak düşünülmemelidir ?

Tekil erken doğum öyküsü olmayan hastalarda ikinci 3 ayda tesadüfen tespit edilen kısa servikal uzunluk, servikal yetmezlik için tanısal değildir ve bu durumda serklaj uygulaması endikasyonu yoktur. 24 haftadan önce tespit edilen, 20 mm altında servikal uzunluğu olan, şikayeti olmayan ve erken doğum öyküsü olmayan hastalarda erken doğum riskinin azaltılması amacıyla vajinal yoldan progesteron uygulanması önerilmektedir. İkiz gebeliği olan ve servikal uzunluğu 25 mm altında tespit edilen hastalarda servikal serklaj uygulanması erken doğum riskini arttırabilir ve önerilmez.

Serklaj uygulamasına bağlı riskler nelerdir ?

Fetus ve plasentaya ait zarların yırtılması, rahim içinde oluşabilecek enfeksiyon, rahim ağzında yaralanma ve dikişin yerinden ayrılması gibi komplikasyonlar serklaj uygulanmasının neden yapıldığı ve zamanlaması ile ilişkilidirler. Rahmin yırtılması ve anne kanında ciddi enfeksiyon (sepsis) gibi hayatı tehdit edici komplikasyonlar, bütün servikal serklaj uygulamalarında oldukça az görülmektedir. Transvajinal serklaj ile karşılaştırıldığında transabadominal serklaj uygulamasında hayatı tehdit edebilen derecelere varan kanama riski ve karın cerrahisine bağlı riskler daha fazla görülmektedir.

Serklaj uygulamasında, ek cerrahi girişimlerin ve/veya serklaj sonrası ek ultrasonografik takiplerin bir rolü var mıdır ?

Ne antibiyotik uygulamasının, ne de koruyucu amaçla rahim kasılmasını engelleyen tokolitik denen ajanların uygulanmasının serklajın etkinliğini arttırdığı gösterilmemiştir. Ayrıca, serklaj uygulaması sonrası ek bir ultrasonografik değerlendirme de gerekli değildir.

Komplikasyonu olmayan hastalarda “McDonald Serklaj” ne zaman ve nasıl alınmalıdır ?

Komplikasyonu olmayan hastalarda, 36-37.nci haftalarda taransvajinal yoldan McDonald Serklaj alınır. Serklajın alınması doğum için bir neden değildir ve planlı vajinal doğumlarda doğumun başlangıcına kadar serklajın alınmasının ertelenmesi önerilmemektedir. 39.ncu hafta veya ilerisinde sezeryan doğum planlanan hastalarda ise 37-39.ncu haftalar arasında spontan (kendiliğinden) doğum olasılığı göz önünde bulundurularak doğum sırasında serklajın alınması gerçekleştirilebilir. Serklajı olan ve suyu gelen hastalar nasıl yönetilmelidir ? Servikal serklajı olan ve zarların yırtılması sonucu suyu gelen hastalarla ilgili yol gösterici çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak, bu hastalarda serklajın 24 saat veya daha fazla süreyle tutulması ile gebelik süresinde uzama olduğu genel olarak yapılan çalışmalarda gözlemlenmiştir.

Bazı çalışmalarda, serklajın yerinde bırakılmasının yeni doğan enfeksiyonu, solunum problemleri ve rahim içi enfeksiyon görülme sıklığında artış ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Suyu gelen ve serklajı yerinde olan hastalarda ise, 7 günden fazla süre ile antibiyotik kullanılması önerilmemektedir. Erken doğum eylemi içerisinde olan hastalarda serklaj alınmalı mıdır ? Serklajı olan hastalarda, doğum bulgularına rastlanabildiği için erken doğum tanısı koymak oldukça zor olabilir. Bu hastalarda serklajın alınması tavsiye edilmektedir. Rahim ağzında oluşabilecek değişiklikler, açılma, ağrılı kasılmalar veya vajinal kanamalar serklajın alınması önerildiği durumlardır.