Rahim Ağzı Yetmezliği Yönteminde Serklaj

RAHİM AĞZI YETMEZLİĞİ YÖNETİMİNDE SERKLAJ

Tanım:

Servikal Yetmezlik ya da Rahim Ağzı Yetmezliği; rahim ağzının açılarak ikinci trimesterde doğum ve/veya doğum ağrısı belirtileri ve bulgularının başlamadığı ve oluşmadığı durumlarda da gebeliği devam ettirememesine denilmektedir. Mevcut çalışmalardan elde edilen verilere göre, ikinci 3 ayda (2. Trimester ) ultrasonografik olarak rahim uzunluğunun kısa olarak ölçülmesi, erken doğum riski ile birliktelik gösterir. Ancak, bu durum tek başına rahim ağzı yetmezliğin tanısı için yeterli değildir. Altta yatan nedenler: Günümüzde servikal yetmezliğin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Her ne kadar veriler, birbirleri ile bağlantılı olan faktörlerin çelişkili olduğunu doğrulasa da, servikal yetmezlik riskini arttıran nedenler sırasıyla:

Rahim ağzına uygulanan “Konizasyon” ve “Loop Elektrocerrahi Eksizyon” benzeri cerrahi travmalar (rahim ağzının cerrahi olarak çıkarılması vb.) Gebelik sonlandırılmasında rahim ağzının mekanik olarak genişletilmesi veya doğum travmaları Hamile kadının annesinin “Dietilstilbestrol” adı verilen hormonal bir ilacı kullanmış olması Rahim ağzındaki bağ doku esas elemanlarından olan kolajen ve elastin eksikliği Doğumsal olarak saptanan bazı rahim anormallikleri ​Ayrıca bu nedenler kesin olarak rahim ağzı yetmezliği ile bağlantılı olmadığından, servikal serklaj uygulaması için bir kesin endikasyon oluşturamazlar. Servikal Yetmezlik Tanısının Konulması: Objektif bulguların ve açık tanı kriterlerinin eksikliğinden dolayı rahim ağzı yetmezliği tanısı koymak sıkıntılı ve zordur.

Tanı konulabilmesi ilk 3 ay sonrası ağrısız rahim ağzı açılması ve sonrasında 24.ncü haftadan önce ikinci trimesterde rahim kasılmaları olmadan gebeliğin rahim dışına atılmasına; veya kanama, enfeksiyon veya zarların açılması gibi nedenler olmaksızın doğumun gerçeklemesine dayanmaktadır. Kısa rahim ağzı uzunluğunun genel olarak rahim ağzı yetmezliği için spesifik bir belirteç olmasından ziyade erken doğum için bir belirteç olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte belirli durumlarda kısa servikal uzunluk varlığında serklaj uygulaması etkin olabilir. Gebe olmayan kadınlarda “Histerosalpingografi” (ilaçlı rahim filmi), rahim ağzına balon traksiyon uygulamasının radyolojik görüntülenmesi, Hegar veya Pratt Bujileri ile servikal açıklığın değerlendirilmesi veya servikal direnç indeksinin hesaplanması amacıyla servikal dilatasyon uygulanması gibi yöntemler kullanılarak servikal yetmezlik olup olmadığının doğrulanması önerilmiştir. Ancak bu testlerin hiçbiri kesin bilimsel çalışmalarla doğrulanmamıştır ve rahim ağzı yetmezliği tanısında kullanılmamalıdırlar.

Tedavi Seçenekleri: Tarihsel olarak rahim ağzı yetmezliğinin tedavisinde çeşitli cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi seçenekleri önerilmiştir. Aktivite kısıtlaması, yatak istirahati gibi belirli cerrahi olmayan yaklaşımların servikal yetmezlik tedavisinde etkin olmadığı kanıtlanmıştır ve sonuçları ümit verici değildir. Seçilmiş yüksek riskli hastalarda vajinal pesser (kap) uygulanmasının potansiyel faydası konusunda kanıtlar sınırlıdır. Cerrahi yaklaşımlar vajinal ve/veya abdominal yoldan uygulanmaktadır. Güncel olarak standart vajinal serklaj uygulamasında geliştirilmiş McDonald ve Shirodkar teknikleri kullanılmaktadır. Her iki sütür tipinin birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir. McDonald yönteminde, emici olmayan basit bağ sütürü, servikovajinal bölgeye yerleştirilir. Çalışmalarda sütürün güçlendirilmesi için ek sütür atılmasının yararı gösterilmemiştir. Shirodkar yönteminde rahim ağzı ve mesane ve/veya rektum (kalın bağırsakların son bölümü) arasındaki mukoza (tabaka) yukarı doğru ayrıştırılır ve rahim ağzının iç açıklığına yakın bir bölgeye emici olmayan dikiş atılır sonrasında açılmış olan mukoza tabakası kapatılır.

Transabdominal Servikoistmik Serklaj; yapısal/anatomik kısıtlamalar nedeniyle serklaj uygulanamayan ve/veya tranvajinal servikal serklaj uygulaması başarısız olup sonrasında ikinci trimester kaybı ile sonuçlanan hastalara hastanın tercihi ve doktorun tecrübesine bağlı olarak açık veya kapalı (laparoskopik) olarak uygulanabilir. Her iki yöntemin birbirine karşı üstünlüğü yoktur. Abdominal Serklaj uygulaması, geç birinci trimesterda veya erken ikinci trimesterda (10-14.ncü gebelik haftaları arası) veya tercihan gebe olmayan bayanlara uygulanabilmektedir. Gebelikteki uygulamalar teknik güçlükler nedeniyle komplikasyon olasılığını artırır.