NEDİR
Bebeğinizi, kollarınıza daha erken alma düşüncesi bir an bile güzel gelse de, erken doğum bebeğin sağlığını riske atacak birçok faktörü de beraberinde getirmektedir. Erken doğumun en önemli nedenlerinden biri de rahim ağzı yetmezliğidir. Rahim ağzı yetmezliği probleminin de neden olduğu erken doğum, rahim ağzı dikişi; yani serklaj yöntemi ile ortadan kaldırılabilmektedir.
Erken Doğum, Bebek Kayıplarının En Önemli Sebebi
Genel gebe popülasyonunda sıklığı yüzde 12.5’e varan erken doğum, anne karnındaki ve ilk 28 gündeki bebek kayıplarının yüzde 70’inden sorumludur. Tüm serebral palsilerin (beyin felci) yüzde 50’si ve çocukluk çağı körlüklerinin yüzde 30’u erken doğuma bağlıdır. Anne, fetüs sağlığı ve genel toplum üzerine olan etkilerinden dolayı erken doğumu erkenden tanımak, tahmin etmek, engellemeye çalışmak çok büyük bir önem taşımaktadır. Dünyada her yıl 13 milyon “prematüre bebek” doğmakta ve bunların nerdeyse 1 milyonu henüz 1 yaşına girmeden kaybedilmektedir.
Rahim Ağzı Yetmezliği Dikkate Alınma
Erken doğum eylemi içinde önemli bir grubu da rahim ağzı yetersizlikleri oluşturmaktadır. Rahim ağzı (serviks) yetmezlik tanımlaması, hikaye ve ultrasonografi bazlı yapılabilmektedir. Sadece hikaye bazlı tanımlamada, rahim ağzının ağrısız olarak açılması sonucu tekrarlayan 2.trimester kayıp ve düşükleri olarak tarif edilebilir, Burada kayıpların en az 2 tane olması ve 28. gebelik haftasından önce oluşmasının dikkate alınması gerekmektedir. Bir başka tanı da ultrasonografik rahim ağzı ölçümüne dayanmaktadır.

Bu grupta rahim ağzının 24. gebelik haftasından önce 25 mm altında olması veya muayenede rahim ağzında ileri “progressif değişiklik” gözlenmesi gerekmektedir. Bu grupta hikayede 14-36 gebelik haftaları arasında 1 ve birden fazla gebelik kaybı olmalıdır. Rahim ağzının 25 mm altında olduğu durumlarda, geçmişinde kayıp olmayan hastalarda şayet rahim ağzı yetmezliği için önemli başka bir risk faktörü varsa yine tanı kapsamı içine alınabilirler.

TANI
Rahim ağzı yetmezliği tanısında vajinal yoldan ultrasonografik olarak rahim uzunluğu ölçümü yönteminin uygulamaya sokulmasıyla tanı koyulan hastalarda artış olmuş ve toplumdaki sıklığı yüzde 2-5’lere kadar yükselmiştir. İleri yaş gebelikleri, çoğul gebelikler ve geçmişte rahim ağzına LEEP, soğuk konizasyon ve ardışık histeroskopiler uygulanan hastaların eskiye göre daha fazla gebe kaldığını belirtebiliriz. Bu nedenle de rahim ağzı yetmezliği görülen hastalarda artış olduğunu kaydediyor.
Doğru Tedavi Sağlıklı Bebekler
Geçmişinde erken doğum yapan hastalara sonraki gebeliklerinde uygulanacak progesteron tedavisi, ardışık transvajinal yoldan yapılacak rahim ağzı uzunluğu ölçümleri ve kısalan servikslerde rahim ağzına atılacak servikal serklaj denen rahim ağzı dikişi ile uygun hastalarda yüksek oranda başarı sağlanmakta ve sağlıklı bebek doğurma şansları artmaktadır.

RAHİM AĞZI YETMEZLİĞİ YÖNETİMİNDE SERKLAJ

Tanım:

Servikal Yetmezlik ya da Rahim Ağzı Yetmezliği; rahim ağzının açılarak ikinci trimesterde  doğum ve/veya doğum ağrısı belirtileri ve bulgularının başlamadığı ve oluşmadığı durumlarda da gebeliği devam ettirememesine denilmektedir. Mevcut çalışmalardan elde edilen verilere göre, ikinci 3 ayda (2. Trimester ) ultrasonografik olarak rahim uzunluğunun kısa olarak ölçülmesi, erken doğum riski ile birliktelik gösterir. Ancak, bu durum tek başına rahim ağzı yetmezliğin tanısı için yeterli değildir.

 

Altta yatan nedenler:
Günümüzde servikal yetmezliğin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Her ne kadar veriler, birbirleri ile bağlantılı olan faktörlerin çelişkili olduğunu doğrulasa da, servikal yetmezlik riskini arttıran nedenler sırasıyla:

Rahim ağzına uygulanan “Konizasyon” ve “Loop Elektrocerrahi Eksizyon” benzeri cerrahi travmalar (rahim ağzının cerrahi olarak çıkarılması vb.)
Gebelik sonlandırılmasında rahim ağzının mekanik olarak genişletilmesi veya doğum travmaları
Hamile kadının annesinin “Dietilstilbestrol” adı verilen hormonal bir ilacı kullanmış olması
Rahim ağzındaki bağ doku esas elemanlarından olan kolajen ve elastin eksikliği
Doğumsal olarak saptanan bazı rahim anormallikleri
​Ayrıca bu nedenler kesin olarak rahim ağzı yetmezliği ile bağlantılı olmadığından, servikal serklaj uygulaması için bir kesin endikasyon oluşturamazlar.
Servikal Yetmezlik Tanısının Konulması:
Objektif bulguların ve açık tanı kriterlerinin eksikliğinden dolayı rahim ağzı yetmezliği tanısı koymak sıkıntılı ve zordur. Tanı konulabilmesi  ilk 3 ay sonrası ağrısız rahim ağzı açılması ve sonrasında 24.ncü haftadan önce ikinci trimesterde rahim kasılmaları olmadan gebeliğin rahim dışına atılmasına; veya kanama, enfeksiyon veya zarların açılması gibi nedenler olmaksızın doğumun gerçeklemesine dayanmaktadır. Kısa rahim ağzı uzunluğunun genel olarak rahim ağzı yetmezliği için spesifik bir belirteç olmasından ziyade erken doğum için bir belirteç olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte belirli durumlarda kısa servikal uzunluk varlığında serklaj uygulaması etkin olabilir. Gebe olmayan kadınlarda “Histerosalpingografi” (ilaçlı rahim filmi), rahim ağzına balon traksiyon uygulamasının radyolojik görüntülenmesi, Hegar veya Pratt Bujileri ile servikal açıklığın değerlendirilmesi veya servikal direnç indeksinin hesaplanması amacıyla servikal dilatasyon uygulanması gibi yöntemler kullanılarak servikal yetmezlik olup olmadığının doğrulanması önerilmiştir. Ancak bu testlerin hiçbiri kesin bilimsel çalışmalarla doğrulanmamıştır ve rahim ağzı yetmezliği tanısında kullanılmamalıdırlar.

Tedavi Seçenekleri:

Tarihsel olarak rahim ağzı yetmezliğinin tedavisinde çeşitli cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi seçenekleri önerilmiştir. Aktivite kısıtlaması, yatak istirahati gibi belirli cerrahi olmayan yaklaşımların servikal yetmezlik tedavisinde etkin olmadığı kanıtlanmıştır ve sonuçları ümit verici değildir. Seçilmiş yüksek riskli hastalarda vajinal pesser (kap) uygulanmasının potansiyel faydası konusunda kanıtlar sınırlıdır.
Cerrahi yaklaşımlar vajinal ve/veya abdominal yoldan uygulanmaktadır. Güncel olarak standart vajinal serklaj uygulamasında geliştirilmiş McDonald ve Shirodkar teknikleri kullanılmaktadır. Her iki sütür tipinin birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir. McDonald yönteminde, emici olmayan basit bağ sütürü, servikovajinal bölgeye yerleştirilir. Çalışmalarda sütürün güçlendirilmesi için ek sütür atılmasının yararı gösterilmemiştir. Shirodkar yönteminde rahim ağzı ve mesane ve/veya rektum (kalın bağırsakların son bölümü) arasındaki mukoza (tabaka)  yukarı doğru ayrıştırılır ve rahim ağzının iç açıklığına yakın bir bölgeye emici olmayan dikiş atılır  sonrasında açılmış olan mukoza tabakası kapatılır. Transabdominal Servikoistmik Serklaj; yapısal/anatomik kısıtlamalar nedeniyle serklaj uygulanamayan ve/veya tranvajinal servikal serklaj uygulaması başarısız olup sonrasında ikinci trimester kaybı ile sonuçlanan hastalara hastanın tercihi ve doktorun tecrübesine bağlı olarak açık veya kapalı (laparoskopik) olarak uygulanabilir. Her iki yöntemin birbirine karşı üstünlüğü yoktur. Abdominal Serklaj uygulaması, geç birinci trimesterda veya erken ikinci trimesterda (10-14.ncü gebelik haftaları arası) veya tercihan gebe olmayan bayanlara uygulanabilmektedir. Gebelikteki uygulamalar teknik güçlükler nedeniyle komplikasyon olasılığını artırır.

 

 

KLİNİK AÇIDAN GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN DURUMLAR VE ÖNERİLER

Obstetrik öykü veya muayene bulgularına dayalı olarak hangi hastalara serklaj uygulanmalıdır ?
1.    Öyküye dayalı Serklaj (Profilaktik-önlem amaçlı):
Diğer adıyla “Profilaktik Serklaj” olarak da bilinmektedir. Doğum veya plasentanın erken ayrılması gibi nedenler yokluğunda sebebi bilinmeyen ikinci 3 ay gebelik kaybı olan ve ağrısız servikal açıklığa bağlı olarak bir veya daha fazla ikinci trimester gebelik kaybı olan hastalara gebelik öyküsüne dayalı olarak gebeliğin 13-14.ncü haftalarında (profilaktik- önlem amaçlı serklaj) uygulanması düşünülebilir.

2.    Fiziksel muayeneye dayalı Serklaj (Acil veya Kurtarıcı) :
Doğum ve plasentanın erken ayrılması yoksa ikinci trimesterda önemli rahim ağzı açıklığı olan hastalar, doğum ağrıları ve rahim içi enfeksiyon dışlandıktan sonra fiziksel muayeneye dayalı (“acil veya kurtarıcı serklaj” olarak da bilinir) serklaj uygulanması için adaydırlar.

Servikal yetmezlik öyküsü olan hastalarda ultrasonografinin rolü nedir ?
Transvajinal ultrasonografinin rahim ağzı uzunluğu değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmasından sonra, rahim ağzı yetmezlik  riski olan birçok hasta ikinci trimesterda ardışık ultrason muayenesi ile güvenli bir şekilde izlenebilir ve hastaların yarısından fazlasına uygulanan öyküye dayalı gereksiz serklaj uygulamalarından kaçınılabilinir. Ultrasonografik rahim ağzı uzunluğu ölçüm uygulaması 16.ncı hafta ve 24.ncü haftalar arasında uygulanmaktadır. Ultrasonografi ile tespit edilen kısa rahim ağzı uzunluğu durumunda hunileşme belirtisinin olması veya olmamasına bakılmaksızın serklaj gerekliliği doğmaktadır.

Bu konudaki önemli çalışmalar ışığında serklaj uygulanan ve/veya uygulanmayan ikinci 3 ayda kısa serviksi olan hastaların sonuçları incelediğinde; hasta geçmiş hikayesinde 34.ncü haftadan önce spontan (kendiliğinden) erken doğumu olan ve şimdiki değerlendirmesinde rahim ağzı uzunluğu 25 mm altında ve  tekil gebeliği olan hastalara mevcut kanıtlar eşliğinde serklaj uygulanmasının etkin olabileceği önerilmiştir. Serklaj uygulaması sayesinde erken doğum sonuçlarında belirgin bir azalmanın yanısıra, yeni doğan ölüm oranlarında da bir önemli azalma sağlanmaktadır. Geçmişinde erken doğum öyküsü olmayan ve 16-24.üncü haftalar arasında servikal uzunluğu 25 mm altında tespit edilen ve serklaj uygulanmış hastalarda ise erken doğum riskinde belirgin bir azalma gösterilememiştir.

Serklaj uygulaması için hangi hastalar aday olarak düşünülmemelidir ?
Tekil erken doğum öyküsü olmayan hastalarda ikinci 3 ayda tesadüfen tespit edilen kısa servikal uzunluk, servikal yetmezlik için tanısal değildir ve bu durumda serklaj uygulaması endikasyonu yoktur. 24 haftadan önce tespit edilen, 20 mm altında servikal uzunluğu olan, şikayeti olmayan ve erken doğum öyküsü olmayan hastalarda erken doğum riskinin azaltılması amacıyla vajinal yoldan progesteron uygulanması önerilmektedir. İkiz gebeliği olan ve servikal uzunluğu 25 mm altında tespit edilen hastalarda servikal serklaj uygulanması erken doğum riskini arttırabilir ve önerilmez.

Serklaj uygulamasına bağlı riskler nelerdir ?
Fetus ve plasentaya ait zarların  yırtılması, rahim içinde oluşabilecek enfeksiyon, rahim ağzında yaralanma ve dikişin yerinden ayrılması gibi komplikasyonlar serklaj uygulanmasının neden yapıldığı ve zamanlaması ile ilişkilidirler. Rahmin yırtılması ve anne kanında ciddi enfeksiyon (sepsis) gibi hayatı tehdit edici komplikasyonlar, bütün servikal serklaj uygulamalarında oldukça az görülmektedir. Transvajinal serklaj ile karşılaştırıldığında transabadominal serklaj uygulamasında hayatı tehdit edebilen derecelere varan kanama riski ve karın cerrahisine bağlı riskler daha fazla görülmektedir.

Serklaj uygulamasında, ek cerrahi girişimlerin ve/veya serklaj sonrası ek ultrasonografik takiplerin bir rolü var mıdır ?
Ne antibiyotik uygulamasının, ne de koruyucu amaçla rahim kasılmasını engelleyen tokolitik denen ajanların uygulanmasının serklajın etkinliğini arttırdığı gösterilmemiştir. Ayrıca, serklaj uygulaması sonrası ek bir ultrasonografik değerlendirme de gerekli değildir.

Komplikasyonu olmayan hastalarda “McDonald Serklaj” ne zaman ve nasıl alınmalıdır ?
Komplikasyonu olmayan hastalarda, 36-37.nci haftalarda taransvajinal yoldan McDonald Serklaj alınır. Serklajın alınması doğum için bir neden değildir ve planlı vajinal doğumlarda doğumun başlangıcına kadar serklajın alınmasının ertelenmesi önerilmemektedir. 39.ncu hafta veya ilerisinde sezeryan doğum planlanan hastalarda ise 37-39.ncu haftalar arasında spontan (kendiliğinden) doğum olasılığı göz önünde bulundurularak doğum sırasında serklajın alınması gerçekleştirilebilir.

Serklajı olan ve suyu gelen  hastalar nasıl yönetilmelidir ?
Servikal serklajı olan ve zarların yırtılması sonucu suyu gelen hastalarla ilgili yol gösterici çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak, bu hastalarda serklajın 24 saat veya daha fazla süreyle tutulması ile gebelik süresinde uzama olduğu genel olarak yapılan çalışmalarda gözlemlenmiştir. Bazı çalışmalarda, serklajın yerinde bırakılmasının yeni doğan enfeksiyonu, solunum problemleri ve rahim içi enfeksiyon görülme sıklığında artış ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Suyu gelen ve serklajı yerinde olan hastalarda ise, 7 günden fazla süre ile antibiyotik kullanılması önerilmemektedir.

Erken doğum eylemi içerisinde olan hastalarda serklaj alınmalı mıdır ?
Serklajı olan hastalarda, doğum bulgularına rastlanabildiği için erken doğum tanısı koymak oldukça zor olabilir. Bu hastalarda serklajın alınması tavsiye edilmektedir. Rahim ağzında oluşabilecek değişiklikler, açılma, ağrılı kasılmalar veya vajinal kanamalar serklajın alınması önerildiği durumlardır.