ÇOĞUL GEBELİK NEDİR
1980 – 1997 yılları arasında Amerika’da ikiz doğumlarda %52, üçüz ve daha fazla sayıdaki gebeliklerde % 404 artış izlenmiştir. Çoğul gebeliklerin yüzdesindeki artışta infertilite tedavisi önemli bir faktördür. Aynı tarihler arasında infertilite tedavisi sonrası ikizler genel topluma göre 22 kat artarken, üçüz ve dördüz gebelikler yaklaşık 50 kat artmıştır.
Üremeye yardımcı tedaviler sonrasında ya da spontan gelişen çoğul gebeliklerde ne tür problemler izlenebilir? Bu tür problemleri önlemek amacıyla çoğul gebeliklerin izlemi nasıl olmalıdır?
Çoğul gebelik oranları ve çoğul gebeliklerin kendilerine özgü taşıdığı riskler yardımcı üreme tekniklerinin kullanıldığı merkezlerin sayısının artması ile hızla artmaktadır. Çoğul gebelerin taşıdığı en önemli risk, şüphesiz erken doğumdur. Bu hastaların daha yakın takip edilmesi, rahim ağzı uzunluklarının ölçülmesi, fibronektin tayini yapılması klinik açıdan önemlidir. Çoğul gebelikte, hipertansiyona ve gebeliğe bağlı diyabete daha sık oranda rastlanılmaktadır.
Unutulmaması gereken diğer önemli bir husus da çoğul gebelikte fetus sayısı arttıkça doğum haftasının küçüldüğü gerçeğidir. Üçüz ya da dördüz gebelikler bazen hastalar için kulağa hoş gelse de bu bebeklerin yaşama şansı oldukça düşüktür. Bu bebeklerde erken doğmanın getirdiği körlük, zeka geriliği, sağırlık, akciğer problemleri gibi sorunlar izlenebilmektedir. Bu nedenle üçüz, dördüz ve daha fazla sayıda fetusun tespit edildiği olgularda, embriyo redüksiyonu ile sağ kalım oranları arttırılmalıdır.
Çoğul Gebelik – ReduksiyonÇoğul gebeliklerin %10-30′ unda fetüslerden birisi ya da daha fazla sayıda fetüs, genellikle gebeliğin 12. haftasından önce kendiliğinden kaybolabilir. Özellikle artan anne yaşıyla birlikte bu tür vakalar artmaktadır. Dolayısıyla 12. haftaya kadar beklemek bir yaklaşım tarzıdır. 11-12. haftalarda yapılan muayenede ense kalınlığı, burun kemiği varlığı, duktus venosus kan akımları değerlendirilerek  multifetal gebelik sonlandırması uygulanabilir. Rahim içerisinde kalan fetus sayısının azaltılmasıyla diğer bebekler için yaşama şansının daha fazla olması hedeflenmektedir.

MULTİFETAL GEBELİK REDÜKSİYONU
“Multifetal gebelik redüksiyonu”, çoğul gebelikleri anne karnında indirgeme işlemi olup, anne karnındaki bebek sayısının azaltılarak kalan bebeklerin yaşama şansını arttırmayı hedeflemektedir. İşlem öncesinde tüm bebekler ileri düzey ultrasonografi yöntemi ile detaylı bir şekilde incelenerek en sağlıklı olanları belirlenmeye çalışılmaktadır. Bazı durumlarda işlem öncesinde koryon villus biyopsisi ile fetusların kromozom analizi uygulanarak işlem yapılacak fetusu seçmek mümkün olabilmektedir. Genellikle 11-14. gebelik haftaları arasında, üçüz ya da daha fazla sayıda fetüsten ikiz ya da tekil gebelik elde edilmesi şeklinde uygulanır. Bu yöntem, bir iğne yardımıyla bebeğin, kalp boşluğuna girerek potasyumla bebeğin kalbini durdurmak esasına dayanmaktadır. Alttaki şekilde izlendiği gibi lokal anesteziyi takiben anne karnından ultrason eşliğinde ince bir iğneyle fetüsün kalbine potasyum klorür enjekte edilmesi, fetüsün ölümü ile sonuçlanırken diğer fetüsler gelişimlerine devam eder. İşleme bağlı gebelik kaybı ortalama %5.9 izlenmektedir.
Multifetal gebelik sonlandırmasında çoğul gebeliğin genellikle hangi sayıya indirilmesi tercih edilir? Nedenleri nelerdir?

Çoğul Gebelik – Reduksiyon Çoğul Gebelik – Reduksiyon
Çoğul gebeliklerin işlem sonrası genellikle ikiz gebeliğe indirgenmesi tercih edilmektedir. Prematür doğum oranları (29-32. gebelik haftalarında ve daha prematür vakalar) multifetal gebelik sonlandırmasından sonra elde edilen sayıyla doğru orantılıdır. İkiz gebeliklere indirgenme sonrası gebeliğin kaybı en az oranlarda izlenmektedir.

SONLANDIRMA

Çoğul Gebelik – Reduksiyon Anne adayında daha önce gebelik kaybına sebep olmuş uterus (rahim) anomalilerinde, anneye ait sistemik hastalıklarda (örneğin kalp hastalığı, kronik yüksek tansiyon), fetüs ya da fetüslere ait anomalilerde, önceki ikiz gebeliği prematür yenidoğanla sonuçlanmış gebelerde,  monokoryonik, monoamniyonik ikizleri içeren çoğul gebeliklerde, fetüs sayısı teke indirilebilmektedir.

Örnek Vaka 1:

36 yaşında bayan hastada infertilite tedavisi sonrasında dördüz gebelik tespit edildi. 9. haftada dördüzlerden birisinde akrani (kafa kemik gelişiminin olmaması) izlendi. Hastaya 11. haftada tüm fetüsler için erken fetal değerlendirme önerildi. 11. haftada yapılan muayenede ense kalınlığı, burun kemiği varlığı, duktus venosus kan akımları belirlendi. Fetüslerden birisinde ense kalınlığı artmış olarak tespit edildi. Diğer iki fetüs sağlıklı olarak değerlendirildi. Bu vakada artmış ense kalınlığı ve anensefali izlenen fetüslere multifetal gebelik sonlandırması uygulandı. Gebelik takiplerinde kalan iki fetüste anomali saptanmadı ve sağlıklı doğum gerçekleşti.

Örnek Vaka 2:

32 yaşındaki hastada infertilite tedavisi sonrasında yediz gebelik tespit edildi. 9. haftada yedizlerin 2’sinde  kistik higroma (boyunda lenf sistemine bağlı oluşmuş kistik kitle), 11. haftadaki erken fetal değerlendirmede ise yedizlerin 4’ünde artmış ense kalınlığı tespit edildi. Ense kalınlığı, burun kemiği varlığı, duktus venosus kan akımları normal değerlendirilen tek fetüs dışında diğer fetüslere multifetal gebelik sonlandırması uygulandı. Gebelik takiplerinde kalan fetüste anomali saptanmadı ve sağlıklı doğum gerçekleşti.