GESTASYONEL DİYABET

Diyabet

Gebelik ve diyabet birlikteliği taranması ve tedavi edilmesi gereken, anne ve fetus sağlığını etkileyen önemli klinik durumdur. Gestasyonel ve pregestasyonel olmak üzere iki ana başlıkta toplanabilir. Pregestasyonel diyabete tüm gebeliklerin %1’inde rastlanmaktadır. ACOG düşük risk kriterlerinin hepsini dolduran olgular dışında tüm gebelerin gestasyonel diyabet için taranmasını önermektedir. Düşük risk kriterleri; yirmi beş yaşın altında olunması, düşük riskli ırk ve etnik gruptan olunması, vücut kitle indeksinin 25’in altında olması, anormal glukoz toleransı öyküsü olmaması, daha önceki gebeliğinde gestasyonel diyabet öyküsü olmaması ve birinci derece akrabada diyabet varlığının olmamasıdır.

Diyabet varlığında konjenital anomali, düşük, intrauterin kayıp, preterm doğum, makrozomi, omuz distosisi ve travmatik doğum, neonatal hipoglisemi gelişme insidansı yükselmiştir. Maternal ve fetal komplikasyonların azaltılmasında kan şekerinin diyetle regülasyonu, egzersiz, hastanın eğitilmesi ve gerekiyorsa insülin ile tedavi rol almaktadır.
Gebelikte diğer endokrin disfonksiyonlar, otoimmun hastalıklar, hemoglobinopatiler, tromboembolik hastalıklar maternal ve fetal sonuçları etkileyebilecek diğer önemli klinik durumlardır. Tiroit disfonksiyonları üreme çağındaki kadınları etkileyen ve diyabetten sonra ikinci sırada yer alan endokrin hastalık grubudur. Hipertiroidi gebelerin %0.2’sini etkilemektedir ve bunların % 90-95’inden Graves hastalığı sorumludur.25 Tedavi edilmemiş hipertiroidi artmış maternal- perinatal mortalite ile ilişkilidir. Hipotiroidi ise gebelerin %1’ini etkiler. Toplum sağlığı açısından değerlendirildiğinde tiroit hormonlarının fetal beyin gelişiminde önemli rol aldığı unutulmamalıdır.

 

GEBELİK ŞEKERİ

 

Yeni sonuçlanan hiperglisemi ve kötü gebelik sonuçları (HAPO) adlı çalışmada klasik kriterlere girmeyen derecelerdeki şeker yüksekliklerinin dahi doğum ağırlığının yüksek olması, iri bebek, serum C peptit düzeylerinin % 90 üzerinde olması, artmış sezaryen oranı ve yeni doğanda hipoglisemiye neden olabileceği bildirilmiştir. Aynı zamanda artan şeker seviyeleri ile erken doğum, doğumda omuz takılması, preklampsi ve yeni doğan sarılığı açısından da yakın ilişki tespit edilmiştir. HAPO çalışmasında 75 gram ve 2 saatlik şeker yükleme testinde saptanan yeni değerlerin önemi özellikle eşik değerlerin klinik sonuçlara göre ilişkilendirilmiş olmasıdır.

 

75 g 2 saat şeker yükleme testi için belirlenen yeni eşik değerler:

 

Açlık: 92 mg /dl

1.saat 180 mg / dl

2.saat 153 mg /dl

 

Bu değerlerden sadece 1’inin yüksek çıkması gebelik şekeri açısından tanı koydurucudur. Bu tanı kriterleri alındığında toplumun %16’sında gebelik şekeri tespit edilirken, bu oran genel toplumdaki artan şişmanlık ve prediabet durumu da dikkate alınacak olursa, günümüzdeki genel toplumdaki oranlar ile uyum göstermektedir.

 

Yüksek riskli gebelerde (35 yaş üzerinde, geçmişinde gebelik şekeri olanlarda, iri bebek öyküsü olanlarda ve ailesinde şeker hastalığı öyküsü olanlarda) gebelik şekeri taraması gebelik başında yapılmalı , risk çıkmayan grupta test 24. haftada tekrarlanmalıdır. Bu çalışmalar sonucunda gebelikteki şeker taramasının 75 g glukoz yüklemesi sonrası 2 saatlik test ile yapılması gerektiği önerilmektedir.

 

Bunlar sonucunda gebelik şekeri tespit edilen hastalarda kan şekerlerinin sabah açlık , yemeklerden sonra 1 veya 2. saatte ve gece yakından takip edilmesi ile gebelik sonuçları iyileştirilmeye çalışılmalıdır. Önce uygulanacak profesyonel bir şekilde hazırlanmış diet ile açlık kan şekerleri 95 ve tokluk 2. saat şekerleri de 120 mg /dl altına çekilmeye çalışılmalıdır. Eğer kan şekerleri takiplerinde değerler bu değerlerin üzerinde bulunuyorsa insulin tedavisine geçilmelidir. Bu şekilde izlenen hastaların ancak %10-20’sinde insulin tedavisi gerekmektedir. Anneye verilen insulin bebeye geçmediği için insulin tedavisinin fetus üzerinde hiç bir zararlı etkisi yoktur.

GEBELİKTE ŞEKER HASTALIĞI

Şeker hastalığı (diyabet) kandaki yüksek şeker düzeyleri ile karakterize olan ve gebelikte karşılaşılan en önemli sağlık problemlerinden birisidir. Gebelikten önce şeker hastalığı mevcudiyetine pre-gestasyonel diyabet denir. Bazı kadınlarda ise şeker yüksekliği gebelik sırasında ilk defa başlar, buna gestasyonel diyabet denir. Gestasyonel diyabet yani gebelik şekeri gebeliklerin yaklaşık %6 sınde görülmektedir.

Kesin sebebi bilinmemekle beraber elimizde bazı ipuçları mevcuttur. Plasentadan (bebeğin eşi) salgılanan hormonlar ilerleyen gebelik haftalarında insüline karşı bir direnç geliştirirler. Buna İnsülin direnci denmektedir. Bu direnç neticesinde insülin kandaki glukozu hücre içine yeteri derecede gönderemez ve anne kanında glukoz yükselmeye başlar ve annede daha fazla insülin salgılanmaya başlar. Kandaki yüksek glukoz bebeğe geçer ve bebekte insülin salgılanması artar bunun sonucu olarak da bir çeşit büyüme hormonu olan insülinin bebekte de artması neticesinde bebek anormal olarak fazla büyümeye başlar. İri olan bebeğin doğum sırasında omuz takılması vs gibi doğum travmalarına maruz kalma riski de artmaktadır.Ayrıca bebekteki yüksek insüline bağlı olarak kan şekeri çok düşerve bazı metabolik sorunlara yol açar. Yüksek şeker düzeyi bebekte solunum sıkıntılarına sebep olabilmektedir. Ayrıca yüksek insülin bebeğin gelecekte obezite ve Tip 2 şeker hastası olma risklerini de arttırmaktadır.

Gebelikte kan şekeri kontrolsüz olarak yüksek olan anne adaylarında preeklampsi (gebelikte yüksek tansiyon), Ani bebek ölümü ve annede bazı metabolik sorunlara da yol açabildiğinden anne adaylarının ve bebeklerinin butip problemler ile karşılaşmamaları için gebeliklerinin 24-28. Haftalarında şeker taramalarını yaptırmaları gerekmektedir.

Önemli bir noktada gebelik şekerinin herhangi bir şekilde belirgin bir belirti yani şikayet oluşturmamasıdır. Dolayısı ile tarama testinin önemi burada biraz daha ortaya çıkmaktadır.
Bu hastalığın tanısının konması sonucunda  gebelik süresince, doğum sırası ve sonrasında anne ve bebekte gelişebilecek sorunların önlenmesi mümkün olacak ve oldukça yüksek maddi ve manevi kazanç sağlanacağı aşikardır.

Bu hastalığın tanısının konması için 2 ayrı metod önerilmiştir. Birincisi  herhangi bir risk faktörü olan anne adaylarına bu testin yapılmasıdır ki bu risk faktörleride aşağıda sıralanmıştır;

1-İleri Anne yaşı
2-Gebelikten önce kilolu olanlar (Vücut kitle indeksi 30 üstünde olanlar)
3-Ailesinde şeker hastalığı olanlar
4-Daha önceden şeker yüksekliği tespit edilmiş olanlar
5-Daha önce iri bebek (4000 gr ve üstü) doğurmuş olanlar
6-Önceki gebeliklerinde diyabet olanlar
7-Polikistik over hikayesi olanlar

İkinci metod ise ki, genellikle otoritelerin önerdiği budur, her hamileye mutlaka bu testin yapılması şeklindedir. Çünkü bu şekilde gebelik şekerinin yakalanabilme ihtimali daha yüksektir. Bu sebepledir ki tüm anne adaylarına bu testin yapılması önerilmektedir.

Burda da iki yöntem mevcuttur. Birincisi iki basamaklı bir testtir ve hastaya  herhangi bir saatte aç olmasına gerek kalmadan 50 gr şeker içirilir, 1 saat sonra kan alınır  değer 140 mg altında ise bu sonuç normal olarak kabul edilir. Eğer sonuç 140 mg üzerinde ise bu sefer hastaya başka bir gün aç olacak şekilde 100 gr 3 saatlik tarama testi yapılır. Burada 2 ve daha fazla değer yüksek ise hastaya gestasyonel diyabet tanısı konmaktadır.

Dier yöntem ise tek basamaklı bir testtir ve hastaya  aç karına 75 gr  2 saatlik şeker testi yapılır ve burada en az bir değer yüksekliği tanı koydurucudur.

Buradaki önemli olan ve herkesin özellikle bugünlerde kafasını karıştıran ve mutlaka doktorlara sorulan konu ise bu testin herhangi bir riskinin olup olmadığıdır. Bu tarama testi çok uzun zamandır tüm dünyada yapılan bir testtir ve bu zamana kadar herhangi bir yan etkisi bildirilmemiştir. Bu testlerin ne anneyi ne de bebeği zehirleyici bir etkisi yoktur. Aksine gebelik şekerinin tespit edilmesi sonucunda ortaya çıkabilecek bir çok sorunun önlenmesi mümkün olacaktır.

Gestasyonel diyabet tanısı konulduğunda bunun tedavisi yaklaşık %95 oranında dengeli beslenme, doğru kilo alma ve egzersiz ile olmaktadır. Dolayısı ile iyi bir diyetisyen kontrolü altında ve doğru egzersiz ile istenilen sonuca ulaşılacaktır. Ancak %5 hasta antidiyabetik ilaç-İnsülin tedavisine ihtiyaç duymaktadır. Günümüzde tedavide kullanılan antidiyabetik haplar nerede ise insülin ile aynı tedavi başarısı göstermektedir.Önemli olan burada gebelikte kullanılabilen güvenilir antidiyabetik hapların kullanılmasıdır. İnsülin tedavisinin de gebelikte kullanılması konusunda herhangi bir sakınca bulunmamaktadır.

Burada da görülmektedir ki tedavide önerilen doğru karbondidrat- protein-yağ alımı, ve doğru kilo kontrolü bu işin kilit noktasıdır ve tüm gebelik boyunca başından sonuna kadar doğru beslenme, egzersiz ve doğru kilo alımı anne adayının bu problem ile karşılaşma ihtimalini de azaltacaktır.

Gebelikte Gestasyonel diyabet tanısı konan hastalara doğumdan 6 hafta sonra 75 gr şeker testinin tekrarlamaları önerilmektedir. Böylelikle sorunun devam edip etmediği konusunda kesin bilgi elde edilmektedir.

Ayrıca unutulmaması gereken bir konuda gestasyonel diyabet tanısı konan hastalarda önümüzdeki 20 yıl içinde %50 Tip 2 diyabet olma riskleridir. Dolayısı ile bu tanıyı almış hastalar doğum sonrası dengeli beslenme, egzersiz ve ideal kiloya dönme konusunda diğer insanlara göre daha dikkatli olmalıdırlar.

Doç. Dr Tolga Ergin