ANTENATAL TAKİP
Gebelik sağlıklı kadınlarda fizyolojik bir süreç olarak kabul edilmelidir. Çalışan kadının daha geç yaşlarda gebe kalması ve yardımcı üreme teknolojilerinin ilerlemesi ile anne olma yaşının yükselmesi sonucunda gebelik sırasında kronik hipertansiyon, tip II diyabetes mellitus, obezite, tiroit disfonksiyonu gibi eşlik eden hastalıklarla karşılaşma olasılığı genel toplumda yükselmektedir. Fizyolojik sürecin bu hastalıklarla birlikteliği saptanmalı, hem fetus hem de anne adayı riskli gebelikler kapsamında değerlendirilmelidir.

Gebe veya bebekte, genel topluma göre kötü sonuçla karşılaşma olasılığı daha yüksek olan gebelikler, riskli gebelik olarak tanımlanmıştır. Düşük riskli, yani normal gebeliklerin takibi; gebe ile ailesinin eğitimi, yönlendirilmesi, desteklemesi, ortaya çıkabilecek minör semptomların tedavisi ve klinik ve laboratuar dayanaklı tarama programlarının izlemesi şeklinde olmalıdır. Gebelik öncesinde veya gebelik sırasında yüksek riskli olduğu belirlenen bir gebenin takibinde bunlara ek olarak, anne ve bebeğin sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek faktör ve problemlerin önceden saptanması, önlenmesi ve tedavi edilmesi de bulunmaktadır.

 

Son elli yılda yapılan çalışmalar antenatal takibi yapılmayan kadınların gebelik sonuçlarının daha kötü olduğunu göstermiştir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, antenatal bakım ile gebelik sonuçlarının iyileştiği bildirilmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde de, iyileştirilmiş antenatal takip ile perinatal ve maternal mortalitenin azaldığı tespit edilmiştir.

 

Prenatal bakımın kullanılabilirliğini ölçmek için, prenatal bakım alan kadın yüzdesi, hiç bakım almayan veya geç prenatal bakım alan kadınların yüzdesi, antenatal bakımın yeterliliği gibi farklı ölçütler kullanılmaktadır. Antenatal bakımın kullanımı sosyoekonomik, etnik ve coğrafik farklılıklar gösterir. Batı ülkelerinde de var olan bu farklılıklar, perinatal ve maternal mortalitede önemli farklar yaratmıştır. Örneğin İngiltere’deki Pakistan asıllı annelerden doğan bebeklerin perinatal mortalite hızları ulusal ortalamanın iki katıdır. Gelişen ve gelişmekte olan ülkelerde, prenatal bakımın sağlanmasında ve içeriğinde çok büyük farklılıklar görülmektedir.

 

Antenatal bakımın kim tarafından verilmesi gerektiği konusunda da ülkeler arasında farklılıklar görülmektedir. Her hastanın prenatal bakımının doktor tarafından verilmesinin gerekliliği konusunda kanıt yoktur. Bazı özel sorunlar için aile hekimleri, ebeler veya başka branşlardan uzmanlar daha çok yardımcı olabilir. Aile hekimleri ve ebeler normal seyirli gebeliklere bakım vermekle yükümlü olup, problemli, riskli gebeliklere bakım konusunda kadın doğum uzmanı yardımcı olur.8 Avustralya’da yapılan bir çalışmada üçüncü basamak bir obstetrik referans merkezinde antenatal takibin ebeler tarafından yapılmasının perinatal mortalite ve morbiditede bir artış olmadan artmış hasta memnuniyeti ile beraber olduğu saptanmıştır.9 Dünya Sağlık Örgütü düşük riskli gebeliklerdeki antenatal bakım programlarının yeterliliğini değerlendirmiştir. Düşük riskli grupta farklı programlar ve farklı antenatal bakım sağlayıcıları perinatal sonuçlar açısından karşılaştırıldığında, fark saptanmamıştır. Ancak antenatal bakımı veren meslek grubuna göre farklı bir hasta memnuniyeti saptanmıştır. Ebe veya aile hekimi tarafından verilen bakım, kadın doğum uzmanı tarafından verilen bakım ile karşılaştırıldığında, hastanın takibe devamının ebeler tarafından verilen programda daha yüksek oranda olduğu görülmüştür.10 Düşük riskli gebeliklerde, uzman doktorun antenatal takibi yaptığı bir program gebelik sonucunu değiştirmeden daha masraflı gözükmektedir. Danimarka ve Hollanda’da, ebelerin aile hekimleri ile ortak yürüttüğü bir antenatal bakım uygulaması vardır. Bu programa göre, herhangi bir risk belirmesi durumunda ve/veya doğum aşamasında obstetrisyen devreye girmektedir. Belçika, Almanya, A.B.D. ve Kanada’da ise antenatal bakımın neredeyse tamamı obstetrisyen tarafından verilmektedir. Fransa ve İngiltere’de, aile hekimi, ebe ve obstetrisyen görev paylaşımı yapmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise geleneksel ebeler de antenatal bakıma belli bir oranda katkıda bulunurlar.

 

Antenatal takibin en önemli bileşenlerinden biri de gebenin eğitimidir. Bu konu, ülkeden ülkeye değişmekle beraber, gebeler medikal bir profesyonelden ziyade en fazla yakınlarından ve arkadaşlarından bu eğitimi almaktadır. Gebelerin erken doğum ve belirtileri hakkında bilgilendirilmesi, gebelikte diyabetin, yüksek tansiyonun, eşlik eden diğer hastalıkların öneminin anlatılması, perinatal ve maternal morbidite ve mortalitenin azaltılması açısından önemlidir.

 

Gelişmekte olan ülkelerde, ekonomik ve kültürel etkenler nedeniyle antenatal bakıma ulaşım bazı zorluklar olabilir. Kötü sosyoekonomik durum ile zayıf antenatal bakım alma yakın ilişkilidir.  Düşük sosyoekonomik durumu olan kadınlarda ev ziyaretleri ve tıbbi bilgi artırımı, sağlık alışkanlıklarının doğru yönde değiştirmesi açısından faydalı olabilir. Gelişmekte olan ülkelerde fakirliğin azaltılması ve ekonomik durumun iyileştirilmesi ile antenatal bakıma ulaşımın arttığı görülmüştür.

 

Dünyada antenatal vizit sayısı ve sıklığı konusunda bir uzlaşma yoktur. Örneğin, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 28 haftaya kadar her dört haftada bir, 28- 36 gebelik haftaları arasında iki haftada bir ve 36. haftadan doğuma kadar olan süreçte de haftada bir antenatal viziti önermektedir. Kırk haftalık bir gebelik için bu toplam 13 vizit yapar.17 Başka kaynaklar ise normal seyirli bir gebelikte toplam 8 vizitin yeterli olabileceğini bildirmektedir. Avrupa ülkelerinde bu sayı 5 ile 15 arasında değişmektedir. Farklı ülkelere göre değişebilen antenatal takibin sıklık ve şekline rağmen gebelikte yapılan klinik ve laboratuar destekli tarama programları hemen hemen aynıdır.

 

RİSK ALTINDAKİLER

Antenatal takipte risk faktörleri sorgulanarak saptanabilir:

1.Genel demografik faktörler

Anne yaşı

Etnik köken

Sosyoekonomik durum

Beslenme alışkanlıkları

Mesleki maruz kalınan maddeler

2.Obstetrik öykü

Gravida, parite, abortus, dış gebelik

Önceki gebeliklerin doğum yolları ve bebeklerin doğum ağırlıkları ve gebelik komplikasyonları (erken doğum, erken membran rüptürü, intrauterin gelişme geriliği, preeklampsi, intrauterin fetal kayıp, fetal kromozomal – genetik anomali)

Canlı çocuk sayısı

Postpartum depresyon öyküsü

3.Medikal öykü

Tütün, madde ve alkol alışkanlıkları

Maternal hastalık ve bu nedenle kullanılan ilaç varlığı

Kan transfüzyonu öyküsü

Geçirilmiş ameliyat, uygulanan anestezi tipi, komplikasyon olup olmadığı

4.Jinekolojik öykü

Subfertilite,

Doğum kontrolü kullanımı

Menstruel düzen sorgulaması

HIV, HPV, HBV, HCV, gonore, klamidya enfeksiyon varlığı

5.Aile hikayesi

Konjenital anomali

Diyabetes mellitus

Hipertansiyon

Renal hastalık

Tromboembolik hastalık

Annede preeklampsi, preterm doğum öyküsü

6.Gebelikle ilgili ek risk faktörleri

Çoğul gebelik

Gebelikte vajinal kanama

Azalmış veya anormal bebek hareketleri

Anormal uterus boyutu ve amniyotik sıvı miktarı

Gebelikte artmış kilo alımı

Fizik muayenede gebelere genel fizik muayene ve pelvik muayene yapılır. Her vizitte tansiyon arteriyel değerlendirilmeli, gebenin ağırlığı ölçülmelidir.

Tansiyon arteriyelde yükselme olup olmadığı, ani kilo alımı veya kilo kaybı olup olmadığı kaydedilmelidir. Uterus değerlendirilmeli, fundus- pubis mesafesi ölçülmelidir.

Gebelikte yapılan tanısal tarama testleri ise şunlardır

Tam idrar tahlili.

Tam kan sayımı.

Kan grubu ve antikor bakılması (indirekt Coombs).

Serolojik tarama (HBV, HCV, HIV, TORCH, Sifilis).

Ultrasonografi ile fetal büyümenin değerlendirilmesi, fetal konjenital anomaliler açısından ultrason belirteçlerinin saptanması, plasentanın lokalizasyonu, çoğul gebelik varlığı.

Doppler ultrasonografi ile fetal dolaşımın ve plasental fonksiyonların değerlendirilmesi.

Birinci ve ikinci trimesterde biyokimyasal taramalar ve maternal serum alfa fetoprotein (MSAFP).

Asemptomatik bakteriüri varlığı.

Daha önce taraması olmayan olgularda servikal smear testinin yapılması.

Grup B Streptokok taşıyıcılığının vajinal kültür ile değerlendirilmesi.

Riskli grupta tiroit fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi.
ANTENATAL NEONATAL BAKIM
Antenatal bakımın en önemli amacı, devam eden tarama programları esnasında herhangi bir risk faktörü ortaya çıkan gebeleri belirlemektir. Risk, gebenin öyküsüne, gebelikten önce veya birinci antenatal vizit veya sonraki vizitlerde yapılan test ve muayene bulgularına dayanılarak belirlenir. Etkili bir antenatal takip, risk faktörü belirlenen gebenin takibi, erken müdahalesi, komplikasyonların önlenmesi ve uygun tedavisinin yapılmasını da içermektedir.

Günümüzde neonatal yoğun bakım koşullarının iyileşmesi ile 24 hafta sonrası gebelikler yaşatılabilir hale gelmiştir. Ancak, halen preterm doğum neonatal morbidite ve mortalite açısından en önemli risk faktörlerindendir. Antenatal bakım sürecinde çoğul gebeliklerin, daha önce annesinde ve kendisinde preterm doğum öyküsü olan gebelerin, mesleki koşulları nedeniyle uzun süre ayakta çalışan olguların, geçmişinde preterm doğum, erken membran rüptürü ve sistemik hastalık öyküsü (diabet, tiroid, kronik hipertansiyon, konnektif doku hastalığı vb.) olan grupta preterm doğum yapma olasılığının yüksek olduğu bilinmelidir.

Bu olguların enfeksiyon varlığının araştırılması açısından vajinal kültürleri yapılmalı, transvajinal ultrason ile servikal uzunlukları değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda fetal fibronektin tayini yapılmalıdır. Uterus kontraksiyonlarının hissedilmesi olası diğer bulguların (artmış pelvik bası, kasık ağrısı vb.) erkenden dikkate alınması ile doğum süreci başlamadan hastaneye gelmeleri konusunda eğitilmeli ve zamanında uygulanacak kortikosteroid uygulamaları ile neonatal morbiditenin önemli etkenlerinden respiratuar distress sendromu (RDS), periventriküler kanama, nekrotizan enterokolit olasılığı azaltılmalıdır.

RİSK SKORLAMASI
Pratikte, gebelikteki risk belirlemesi genel risk skorlaması ve özel risk skorlaması olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Gebelikte genel bir risk skorlaması yapmanın faydası, riskli gebelerin farklı kategorilere sınıflanması ve uygun yaklaşımın standardize edilmesi açısından faydalı olabilir. Özellikle perinatal ölüm, gebelik haftasına göre küçük veya düşük doğum ağırlıklı bebek, preterm eylem veya doğum, perinatal asfiksi ve bu durumların birlikteliği için risk skorlaması geliştirilmiştir.

 

Bazı ülkelerde, belli risk faktörleri için genel risk skorlaması sistemleri kullanılmasına karşın, pratikte spesifik risk faktörlerinin belirlenmesiyle riskli gebeler tanımlanır. Gebeliğini olumsuz etkileyebilecek bir risk faktörü saptanan gebe kadına, ortaya çıkabilecek olumsuz durumu engelleyebilecek, iyileştirecek veya tedavi edecek, rutin antenatal bakıma ek uygulamalar yapılır.